Průběh léčby při klasické stimulaci
Cílem IVF (in vitro fertilizace) je dosažení těhotenství u těch párů, u kterých nedošlo k těhotenství ani po delší snaze přirozenou cestou či pomocí inseminace (IUI – intrauterinní inseminace), monitorováním cyklu s podporou ovulace či po nativním cyklu nebo minimální stimulaci.
Někdy je indikace k cyklu umělého oplodnění (IVF) jednoznačná a bez naší pomoci by pár měl zcela minimální nebo žádnou šanci počít přirozenou cestou (např. při odstranění či neprůchodnosti vejcovodů u ženy). Další indikací k IVF je délka snahy o otěhotnění v závislosti na věku pacientky.
Průběh léčby je na naší klinice vždy přizpůsoben každému páru přímo na míru, s ohledem na jeho zdravotní stav a požadavky.
V České republice můžeme dle zákona léčit ženu metodami asistované reprodukce do 49 roku věku. Věk mužů není omezen.
PŘÍPRAVNÁ FÁZE
V přípravné fázi dochází k diagnostice problému páru, ke stanovení léčebného plánu a stimulaci vaječníků.
víceDiagnostika, sestavení léčebného plánu
Léčba na naší klinice začíná vstupní konzultací s lékařem. Zároveň se provedou všechna potřebná vyšetření, která pomohou odhalit příčiny neplodnosti.
U žen provádíme komplexní gynekologické vyšetření
- gynekologický ultrazvuk se zaměřením na aktuální zásobu folikulů (váčků obsahujících vajíčka), která je přímo závislá na věku pacientky.
- posouzení stavu dělohy
- zhodnocení anamnézy osobní, zdravotní, rodinné, gynekologické
Provedou se odběry krve na laboratorní vyšetření pro
- stanovení aktuální zásoby vajíček
- vyšetření hladin hormonů v krvi (pohlavní hormony, hormony štítné žlázy)
Při analýze reprodukční schopnosti ženy lékař specialista posoudí, jaká je zásoba vajíček a jaká je jejich předpokládaná kvalita.
U mužů se provede spermiogram – stanovení aktuální kvality ejakulátu
- dle výsledku spermiogramu se stanoví vhodná metoda oplození
Závěrem konzultace se podrobně zanalyzují reprodukční možnosti páru. Na základě stanovení správné diagnózy lékař doporučí metody a postupy léčby, které budou danému páru vyhovovat. Bude připraven léčebný plán včetně optimálního stimulačního protokolu.
Stimulace vaječníků – hormonální příprava
Pro vyšší úspěšnost IVF léčby je zapotřebí během jednoho cyklu získat více vajíček. To není možné bez hormonální přípravy vaječníků, která slouží k přesně načasovanému dozrání většího množství vajíček vhodných k oplození.
Stimulace spočívá nejčastěji v podkožní aplikaci hormonů drobnou jehličkou do vytvořené kožní řasy v okolí pupku. Hormony si žena aplikuje sama doma. Stimulace je obvykle zahájena s počátkem menstruace a během stimulace lékař sleduje růst folikulů (váčků obsahujících vajíčka) ve vaječníku a naplánuje nejvhodnější termín jejich odběru (punkce). Tato fáze trvá obvykle 1 — 3 týdny. Odběr vajíček bývá obyčejně mezi 11. a 15. dnem cyklu.
ODBĚR A OPLOZENÍ VAJÍČEK
V den určený dle stimulačního protokolu k punkci folikulů proběhne u ženy odběr vajíček v anestezii.
Ve stejný den jsou potřeba spermie partnera. Všechna získaná vajíčka vhodná k oplození jsou oplodněna.
víceOdběr vajíček
Odběr (punkce) folikulů se provádí ambulantně v krátké celkové anestezii. Folikulární tekutina obsahující vajíčka je odsávána punkční jehlou přes pochvu ženy, celý zákrok se provádí pod kontrolou ultrazvuku.
Po odběru se získaná vajíčka očistí a umístí do misky s živným roztokem. Miska se vloží do inkubátoru s optimálními podmínkami pro oplození a vývoj embryí. O finálním počtu získaných vajíček vhodných k oplození je pacientka informována po propuštění cca za 2 hodiny po výkonu.
Oplození vajíček
Oplození vajíček provádíme jednou ze dvou hlavních metod umělého oplodnění: IVF – bez mikromanipulačních technik nebo ICSI — s použitím mikromanipulátoru. Metoda je vybraná dle zdravotní indikace a přání léčeného páru. K oplodnění lze použít čerstvé nebo zamrazené spermie.
Při obou metodách se následující den zhodnotí, kolik vajíček bylo úspěšně oplodněno.
Ke zvýšení pravděpodobnosti oplození a správného vývoje embryí lze vybrat kvalitní spermie pomocí mikrofluidního čipu MSS.
KULTIVACE EMBRYÍ
Na oplodnění vajíček bezprostředně navazuje kultivace. Oplozením vajíčka vznikne embryo. Embrya jsou v laboratoři kultivována v inkubátoru 2 — 6 dnů a každý den je posouzen a zhodnocen jejich vývoj.
víceV následujících dnech je pacientka informována o počtu úspěšně oplodněných vajíček a počtu vyvíjejících se embryí. Samotný embryotransfer, tedy zavedení embrya do dělohy, je proveden v závislosti na počtu a kvalitě embryí v den 3 až den 5 vývoje embryí (den odběru vajíček je den 0).
- Den 1 - hodnocení oplození (obr. Den 1)
- Den 2 - hodnocení prvního a druhého dělení buněk, 2 – 4 buněčné embryo (obr. Den 2)
Prodloužená kultivace (od 3. dne)
Standardně doporučujeme pětidenní prodlouženou kultivaci embryí v kultivačním systému laboratoře a transfer (přenos embrya do dělohy) ve fázi blastocysty. Tato doba kultivace umožňuje odlišit správně se vyvíjející embrya od embryí s pomalým, nebo chybným vývojem a transferovat tak do dělohy ženy ta nejkvalitnější embrya s největší šancí na uhnízdění v děložní sliznici.
- Den 3 - embryo 6 – 8 buněk, první den prodloužené kultivace (obr. Den 3)
- Den 4 - embryo ve stádiu moruly (obr. Den 4)
- Den 5 – 6 – embryo ve stádiu blastocysty, poslední den, kdy je možno provést embryotransfer nebo zamrazení embrya (obr. Den 5)
TRANSFER EMBRYA DO DĚLOHY (ET–embryotransfer)
Po úspěšné kultivaci embryí je přeneseno (transferováno) jedno, maximálně dvě nejkvalitnější embrya do dělohy.
vícePři transferu je embryo pomocí tenkého katetru vloženo do dutiny děložní. Výkon je nebolestivý a probíhá ambulantně na operačním sále bez nutnosti celkové anestezie. Po tomto výkonu žena následujících cca 60 minut leží na lůžku.
Aby transfer proběhl úspěšně, musí být splněny základní podmínky, především správná výška děložní sliznice (endometria), průchodnost hrdla děložního a zvolen vhodný transferový katetr.
Šestý až sedmý den embryonálního vývoje, tedy den až dva po transferu, se embryo uhnízďuje (implantuje) do sliznice děložní. Uhnízdění je „dialogem“ mezi embryem a sliznicí. Je ovlivňováno různými faktory, které nejsou žádnou zobrazovací technikou patrné. Šanci na úspěšné uhnízdění embrya lze zvýšit přenesením embrya ve speciálním médiu Embryoglue, které je vyvinuto tak, aby napodobilo podmínky v ženské děloze a pomohlo embryím v implantaci.
K hormonálnímu zabezpečení této fáze a k podpoře těhotenství se v prvních týdnech po odběru vajíček a embryotransferu podávají gestageny (Utrogestan, Crinone).
Těhotenství (úspěšná implantace) se prokazuje těhotenským testem, který může být proveden 16 dní po transferu a při ultrazvukovém vyšetření 3 týdny po transferu.
ZAMRAZENÍ EMBRYÍ (kryokonzervace embryí)
Netransferovaná embrya splňující kvalitativní kritéria mohou být zamrazena (kryokonzervována) pro použití v budoucnu bez nutnosti další hormonální stimulace za účelem získání vajíček.
víceModerní technikou mrazení, kterou využíváme, je vitrifikace, při které dochází ke skokovému ochlazení reprodukčních buněk na teplotu — 196 ºC při použití kryoprotektivních látek chránících buňky před poškozením. Zamrazená embrya se uchovávají v kapalném dusíku při teplotě – 196 °C.
Pokud má žena kryokonzervovaná (zamrazená) embrya, nemusí znovu podstupovat hormonální stimulaci, odběr vajíček v narkóze a další kroky s tím spojené. Embrya lze uchovávat bez poškození i desítky let.
Transfer rozmrazených embryí se nazývá kryoembryotransfer (KET). Embrya jsou rozmrazena v den transferu a jsou transferována do dělohy stejně jako v cyklu „čerstvém“. Šance na „přežití“ mají embrya po vitrifikaci cca 95 %. Kryoembryotransferu se není třeba obávat, šance po úspěšném rozmrazení jsou srovnatelné či zcela identické ve srovnání s transferem „čerstvým“.
Kryokonzervaci embryí lze použít i pokud je z nějakých důvodů nutno odložit transfer. Stává se tak ze zdravotních důvodů (např. sliznice dělohy není optimální pro transfer) nebo pokud jsou embrya vyšetřována geneticky a je nutné počkat na výsledek testů.
Další informace:
Úspěšnost programu asistované reprodukce je uváděna v podílu dosažených těhotenství po přenosu embryí do dělohy. Tato úspěšnost je v průměru uváděna od 20 do 45 % na jeden léčebný cyklus. Výsledky však ovlivňuje řada faktorů. Mezi nejdůležitější patří věk ženy, hormonální příprava, kvalita spermií, kvalita děložní sliznice, kvalita a technika transferu a dále počet transferů embryí během celé léčby.
Jedním z hlavních faktorů ovlivňujícím šanci na graviditu při hormonálně stimulovaném cyklu je věk ženy. Do 36 let se šance uvádí cca 55 %, mezi 36 — 40 lety cca 40 %, po 40. roce věku cca 10 — 15 %, po 43. roce věku maximálně cca 5 %.
Úhrady zdravotních pojišťoven: V České republice jsou zdravotními pojišťovnami hrazeny 3 — 4 léčebné cykly. Zdravotní pojišťovna hradí ženě do dne 39. narozenin 3 — 4 cykly IVF. Záleží na tom, kolik si nechá žena zavést embryí v prvních dvou cyklech IVF. Pokud si žena nechá při prvním a/nebo druhém cyklu IVF zavést embrya dvě, má nárok na spoluúčast zdravotní pojišťovny pouze na 3 cykly. Pokud je při prvním i druhém cyklu IVF zavedeno pouze jedno embryo, má žena do dne 39. narozenin nárok celkem na 4 cykly. Počet kryoembryotransferů (KET) a počet embryí zavedených při kryoembryotransferech nemá vliv na počet spoluúčastí zdravotní pojišťovny. Výjimku tvoří situace, kdy je z různých důvodů nutné v aktuálním cyklu stimulace embrya zamrazit a kryoembryotransfer plánovat následně (jedná se například o situaci, kdy hrozí riziko hyperstimulačního syndromu). V těchto situacích je počet embryí transferovaných v kryoembryotransferu rozhodující pro další spoluúčast zdravotní pojišťovny.
